Fragilidad

La enfermedad degenerativa de la columna aumenta en prevalencia y puede volverse debilitante a medida que las personas envejecen. La cirugía de columna compleja puede ofrecer alivio, pero se vuelve más riesgosa con la edad. Los esfuerzos para disminuir el impacto fisiológico de la cirugía mediante técnicas mínimamente invasivas y programas de recuperación mejorados mitigan el riesgo sólo después de la decisión de realizar la cirugía.

Las evaluaciones de fragilidad superan a las herramientas tradicionales de estratificación del riesgo perioperatorio. El grado de fragilidad predice complicaciones después de una cirugía de columna, como una nueva operación por infección y mortalidad a 30 días, así como elementos de costo social como la duración de la estancia hospitalaria y el alta a un centro de atención avanzada. Los síntomas de la enfermedad de la columna se superponen con los marcadores fenotípicos de fragilidad; por lo tanto, diferentes herramientas de evaluación de la fragilidad pueden funcionar de manera diferente en pacientes con enfermedad degenerativa de la columna. Sin embargo, más allá de la fragilidad, el deterioro cognitivo y el aislamiento psicosocial pueden interactuar con la fragilidad y afectar los resultados quirúrgicos alcanzables.

La prehabilitación, que ha reducido el riesgo perioperatorio en cirugía colorrectal y cardíaca, puede beneficiar a pacientes potenciales de cirugía de columna compleja. La prehabilitación típica incluye ejercicio físico, suplementos nutricionales y medidas conductuales que pueden ofrecer alivio sintomático incluso en ausencia de cirugía. No obstante, los datos sobre la eficacia de la prehabilitación para la cirugía de columna siguen siendo escasos y las barreras a la prehabilitación están mal definidas.

Esta revisión narrativa concluye que una evaluación de la fragilidad, potencialmente complementada con una evaluación de la cognición y los recursos psicosociales, debería ser parte de la toma de decisiones compartida para los pacientes que consideran una cirugía compleja de columna. Tal evaluación puede ser suficiente para impulsar intervenciones que formen un programa de prehabilitación. Los programas formales de prehabilitación requerirán más estudios para definir mejor su lugar en el cuidado complejo de la columna.

La enfermedad degenerativa de la columna afecta a casi 270 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia estimada de casi el 3,6%.1 Esta condición incapacitante está representada de manera desproporcionada en los adultos mayores. La cirugía de columna compleja puede ofrecer alivio, pero con mayor frecuencia es compleja y se asocia con mayores riesgos perioperatorios en adultos mayores en comparación con aquellos en grupos de edad más jóvenes.2,3 Aunque la definición de cirugía de columna compleja varía en la literatura, generalmente excede una laminectomía simple. discectomía, o 1 a 2 niveles de fusión, y comprende fusión de columna multinivel, corrección de deformidad de la columna, más de 4 horas de tiempo operatorio y cirugía de columna en un paciente médicamente complejo.4,5

Las personas mayores no sólo cargan con una mayor carga de enfermedades bien definidas, sino que también tienen más probabilidades de haber acumulado disminuciones significativas en su capacidad funcional y resiliencia. Tales disminuciones se manifiestan como fragilidad, que se define como la constelación de atrofia generalizada de órganos y tejidos, reservas fisiológicas, físicas y cognitivas reducidas, falta de condición física y desnutrición. Existe un amplio consenso en que la fragilidad disminuye la tolerancia a los factores estresantes y confiere riesgos perioperatorios adicionales.6,7 En un estudio retrospectivo de 52.671 pacientes sometidos a cirugía por enfermedades degenerativas de la columna entre 2006 y 2012, el 4% en general y el 8% de los mayores de 65 años. eran frágiles.7 El grado de fragilidad predijo de forma independiente las complicaciones postoperatorias, como la reoperación por infección y la mortalidad a 30 días, así como elementos de costo social, incluida la duración de la estancia hospitalaria y el alta a un centro de atención avanzada.7 Estos hallazgos se repiten en revisiones sistemáticas sobre el impacto de la fragilidad en los resultados de la cirugía de columna.8–10 La fragilidad generalmente se asocia con múltiples comorbilidades que se capturan en la evaluación preoperatoria convencional. Sin embargo, la evaluación preoperatoria convencional puede no sintetizar esta información de manera que tenga en cuenta la fragilidad. Incluso una evaluación de la fragilidad puede no capturar completamente las dimensiones cognitivas y psicosociales del deterioro relacionado con la edad, ya que afectan el riesgo perioperatorio o los resultados de los pacientes que consideran una cirugía compleja de columna.

Se están desarrollando enfoques sistemáticos para mitigar el impacto fisiológico de la cirugía, basados ​​en ideas generadas en la cirugía colorrectal y de reemplazo de articulaciones, para pacientes con cirugía de columna compleja. Estos incluyen técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). Estos últimos optimizan una gama limitada de factores preoperatorios como el tabaquismo, el consumo de alcohol y la anemia, y disminuyen la respuesta de estrés a la cirugía mediante un control eficaz del dolor, intervenciones conductuales, terapia nutricional perioperatoria, movilización temprana e intervenciones quirúrgicas específicas.11 Algunas ERAS Los protocolos para cirugía de columna incluyen pacientes que requieren cirugías complejas de columna.12–15 La evaluación rutinaria de la fragilidad y las intervenciones para mejorarla proporcionando habilitación preoperatoria (o prehabilitación) aún no se incorporan de manera consistente en dichos protocolos.

El propósito de esta revisión narrativa es proporcionar una visión general de la evaluación de la fragilidad en general, así como la utilidad y las limitaciones de las herramientas comunes de evaluación de la fragilidad para pacientes de cirugía de columna específicamente. Evaluamos el impacto de la fragilidad en los resultados perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía de columna compleja por enfermedad degenerativa de la columna y deformidad de la columna en adultos. Presentamos componentes de la prehabilitación multimodal, así como un resumen de los ensayos que abordaron la prehabilitación antes de la cirugía de columna y su impacto en los resultados perioperatorios.

Conclusiones
Esta revisión respalda la adición de una medida de fragilidad para todos los pacientes que estén considerando una cirugía de columna compleja. Las evaluaciones de fragilidad sintetizan el estado fisiológico y funcional del paciente, así como las comorbilidades, en el contexto de su proceso de envejecimiento individual, y agregan información importante para la evaluación y planificación de riesgos. Si bien grados menores de fragilidad no deberían simplemente impedir una cirugía compleja de columna porque la cirugía en sí misma puede mejorar el dolor, la calidad de vida y potencialmente incluso la fragilidad misma de estos pacientes, una fragilidad severa puede impedir que un paciente obtenga los beneficios de someterse a la cirugía. Entre las medidas generales de fragilidad, el índice de fragilidad modificado parece más apropiado para pacientes sometidos a cirugía de columna porque evita parte de la superposición fenotípica entre fragilidad y manifestaciones de enfermedad degenerativa de la columna. Los índices de fragilidad desarrollados específicamente para pacientes de columna pueden proporcionar información útil adicional para grupos de pacientes específicos. Actualmente, los biomarcadores deberían considerarse herramientas de investigación.

Aún queda por estudiar si la prehabilitación formal tiene un papel que desempeñar en los pacientes sometidos a una cirugía compleja de columna por una enfermedad degenerativa de la columna. La evidencia actual no respalda la implementación amplia de la prehabilitación antes de una cirugía compleja de columna. Son evidentes dos barreras específicas a la prehabilitación. Los pacientes pueden resentirse por posponer la cirugía porque retrasa el beneficio percibido de su “solución” quirúrgica. Asimismo, los cirujanos pueden oponerse a las complejidades añadidas de programación que introduce la prehabilitación. Una concepción clara de la duración de un programa de prehabilitación puede aliviar esta preocupación. Una segunda barrera para la prehabilitación pueden ser los recursos necesarios para su implementación. Los recursos son diferentes para un régimen de ejercicio diario supervisado respaldado por TCC y educación nutricional en comparación con un programa en el hogar respaldado por un monitor de actividad, llamadas telefónicas de recordatorio e instrucción presencial limitada. Debido a que la cirugía exitosa reduce el dolor y la discapacidad, la prehabilitación puede tener su mayor impacto para un subconjunto de pacientes que ya no son completamente funcionales pero que aún son capaces de obtener ganancias significativas en el intervalo previo a la cirugía. Queda por determinar cómo medir mejor el éxito de la prehabilitación. Es probable que las mediciones exitosas deban ir más allá de las mejoras en la fragilidad, especialmente si los elementos de la herramienta de fragilidad se califican como presentes o ausentes.